Introduccion
Los estilos de vida occidentales modernos son a menudo culpados de la obesidad actual y las pandemias de enfermedades crónicas asociadas. Esto parece plausible ya que tales problemas, a nivel de población, solo comenzaron realmente hace 3-4 décadas. Por lo general, tampoco son causados por ningún agente microbiano y se han producido demasiado rápido para que los cambios en el genoma sean un factor (aunque esto no excluye las influencias ambientales en la expresión génica). El aumento del envejecimiento de la población es una consideración, pero el aumento de los factores de riesgo en todos los grupos de edad limita el envejecimiento como única explicación. Otros comportamientos y factores ambientales han sido implicados, pero un solo sustento causal es ilusorio, lo que hace que el «estilo de vida» sea una propuesta atractiva.
Sin embargo, el estilo de vida (“un modo de vida elegido por una persona o grupo” -Diccionario Macquarie) infiere un comportamiento volitivo por parte de un individuo. Esto tiene un significado peyorativo para algunos científicos sociales, ya que se cree que ignora los determinantes sociales, económicos y ambientales más profundos tanto del estilo de vida como de la enfermedad, mientras se centra en la responsabilidad individual, es decir, en la “culpa de la víctima”. Una visión más holística implicaría no solo mirar la «causa» de una enfermedad, sino también, como Rose ha señalado en, mirando la «causa de la causa», e incluso la «causa de la causa de la causa». Esto es particularmente relevante para comprender las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) que a menudo están relacionadas con la obesidad, en contraste con las enfermedades infecciosas / transmisibles que han prevalecido históricamente.
Las enfermedades infecciosas se beneficiaron de un enfoque monocausal proporcionado por la «teoría de los gérmenes», que culminó en mejoras en la salud pública, la higiene, la inmunización y el desarrollo de antibióticos a principios del siglo XX.
Las enfermedades crónicas comenzaron a reemplazar la disminución de las infecciones en Occidente a fines del siglo XX, tomando por sorpresa a los expertos en salud. Los epidemiólogos señalaron una fase en el desarrollo de un país denominada “transición epidemiológica”, en la que las enfermedades crónicas sustituyen a las infecciones como la principal carga de morbilidad. Esto ocurrió en las décadas de 1970 y 1980 para muchas economías desarrolladas en América del Norte, Europa y la región de Asia y el Pacífico y actualmente está ocurriendo en otras, como Brasil, Rusia, India y China. La espada de doble filo del progreso, que facilitó el control de las enfermedades infecciosas, instigó una tendencia malsana en las enfermedades crónicas. El aumento mundial de la obesidad ha sido un complemento de esto.
Causalidad de la enfermedad
Si bien las enfermedades infecciosas generalmente se pueden atribuir a causas microbianas, la causalidad en las ENT es más problemática. En la mayoría de los casos, el agente causal está mal definido, pero hay capas de influencia. Como se muestra en figura1, lo más inmediato a la enfermedad son los factores de riesgo, que, a su vez, están influenciados por factores impulsores o determinantes en diferentes niveles, desde proximal o «aguas abajo» (es decir, más inmediato a la enfermedad) hasta medial y luego distal o «aguas arriba». La enfermedad cardíaca, por ejemplo, tiene determinantes proximales del tabaquismo, la nutrición y la inactividad, determinantes medianos de la presión de los compañeros y los entornos de alimentación y ejercicio, y determinantes distales de las políticas económicas y sociales.
Una jerarquía de determinantes y factores / marcadores de riesgo en la etiología de las enfermedades crónicas.
A diferencia de la teoría de los gérmenes para las enfermedades transmisibles, no ha habido un vínculo subyacente equivalente entre los determinantes mostrados en figura 1 y enfermedades crónicas. Es poco probable que tal revelación resuelva el problema de las enfermedades crónicas. Sin embargo, podría ayudar a racionalizar los recursos de tratamiento y mitigar las inevitables discapacidades y morbilidades asociadas con el envejecimiento.
El descubrimiento, en la década de 1990, de una «nueva» forma de inflamación, que parece estar presente en muchas enfermedades crónicas, si no en todas, ofrece la perspectiva de un marcador genérico subyacente de enfermedad que apunta a determinantes más allá de las diversas explicaciones del envejecimiento y el estilo de vida. El término «metaflamación» se ha utilizado para definir una forma de inflamación sistémica, crónica y de bajo grado, originalmente atribuida a la obesidad. Investigaciones posteriores han demostrado que la metaflamación no se limita a la obesidad, sino que se asocia con otros «inductores» ambientales y de estilo de vida, cuyos ejemplos se han relacionado, ya sea directa o indirectamente, con determinadas enfermedades crónicas y condiciones como enfermedades cardíacas, diabetes tipo 2, problemas respiratorios, muchas formas de cáncer e incluso depresión y demencia. La metaflamación parece ser parte de una cascada metabólica, que incluye el estrés oxidativo celular y la resistencia a la insulina, que induce sobrecarga alostática, dismetabolismo y, en última instancia, enfermedad crónica. Esto plantea la cuestión de si la obesidad es una condición necesaria condición para las enfermedades crónicas a las que está asociada o simplemente una condición suficiente. en alguna circunstancia y si los inductores ambientales y del estilo de vida que pueden (o no) conducir a la obesidad pueden ser determinantes independientes de la enfermedad, como lo indican los procesos metaflamatorios.
Los inductores de la meta inflamación, que han surgido en gran medida desde la revolución industrial, han sido etiquetados como «antropógenos» o «… entornos creados por el hombre, sus subproductos y / o estilos de vida alentados por estos, algunos de los cuales pueden ser perjudicial para la salud humana ”. Los antrógenos provocan una respuesta inmune de bajo nivel, pero persistente, a una situación que no pone en peligro la vida de inmediato, que puede volverse dismetabólica cuando la exposición es crónica. Debido a que tal respuesta es indiferenciada, el resultado es sistémico más que localizado.
La susceptibilidad de un individuo a una variedad de antropógenos varía claramente con la predisposición genética a las enfermedades crónicas transmitidas a través del genoma, incluidas la obesidad, la diabetes, muchos cánceres y las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, durante la segunda mitad del siglo XX, una revolución en nuestra comprensión de las influencias ambientales y la expresión genética de por vida ha enfatizado la importancia de las influencias ambientales tempranas en el desarrollo posterior de enfermedades crónicas. Ahora está claro que la epigenética, los cambios hereditarios en la actividad genética no impulsados por cambios en la secuencia del ADN, tienen una influencia importante en la susceptibilidad a las enfermedades crónicas tanto de los individuos como de su descendencia.
Obviamente, no todos los antropógenos son insalubres para todas las personas. Sin embargo, la identificación de aquellos que tienen efectos negativos para la salud es importante para desarrollar un enfoque en la etiología de las enfermedades crónicas. Consideramos que una revisión de los antropógenos podría centrar la atención de los trabajadores de la salud y, por lo tanto, proporcionar dicha revisión a continuación. Proporcionamos evidencia de reacciones metaflamatorias por exposición inadecuada o excesiva a estos y evidencia de su asociación con una serie de enfermedades crónicas. Se muestra una lista de categorías de enfermedades en tabla1.
tabla 1
Categorías de enfermedades crónicas con determinantes ambientales / de estilo de vida.
| (1) Enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares | |
| (2) Cánceres con componente de estilo de vida | |
| (3) Trastornos endocrinos / metabólicos | |
| (4) Enfermedades gastrointestinales | |
| (5) Enfermedad renal | |
| (6) Salud mental / SNC | |
| (7) Trastornos musculoesqueléticos | |
| (8) Enfermedades respiratorias | |
| (9) Trastornos reproductivos | |
| (10) Trastornos dermatológicos |
Un resumen de los antropógenos asociados con estas categorías de enfermedades, discutido en el texto, se da en Tabla2 utilizando las siglas NASTIE ODORS.
Tabla 2
Determinantes ambientales y de estilo de vida («antropógenos») de las enfermedades crónicas. Los números se refieren a categorías de enfermedades crónicas (de la Tabla1) para las cuales hay evidencia de apoyo mencionada en el texto.
| Determinantes | Disminuye el riesgo | Aumenta el riesgo | Moderadores |
| Nutrición 1, 2, 3, 4, 5, 6 | Frutas / verduras Fibra dietética Granos integrales Variedad de alimentos Mariscos Patrones de alimentación saludables | Energía total alta Densidad energética alta Exceso de alimentos procesados Alimentos con IG alto Grasas saturadas / trans Azúcares Sal Alcohol excesivo Refrescos azucarados Carnes rojas procesadas | Comer en exceso / beber Comidas sociales / festivas Comer «restringido» Festejar Hábitos culturales |
| (In) Actividad 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9 | Ejercicio aeróbico Ejercicio de resistencia Estiramiento Estabilidad Actividad de ocio Actividad accidental | Trabajo sentado / sedentario Ejercicio excesivo | Fear of crime Fatigue/laziness Discomfort/injury/ Early experiences Energy-saving devices Obesity Habits |
| Stress, anxiety, and depression 1, 3, 4, 9 | Exercise/fitness Healthy nutrition Perceived control Self-efficacy Coping skills Meaning | Overload “Learned helplessness” Early trauma Boredom Caffeine/drug use | Peer/social/pressure Uncontrollable thoughts Worry Fear of the unknown Obesity |
| Technology-induced-pathology 7, 10 | Motor vehicle use Machinery TV/small screens Repetitive actions Noise pollution Processed foods Weapons of war | Peer/social pressure Legislation/regulation Habits | |
| Inadequate sleep 1, 3, 6, 10 | REM sleep Bed-time Hypersomnia Nutrition Exercise/fitness | Stress Entertainment Sleep disorders Overheating Interactive media Alcohol/drugs | Activity before sleep Stress Anxiety/depression Obesity habits |
| Environment 2, 3, 6, 9, 10 | Political/economic structure Recreational space “Green” exposure Infrastructure for walking and cycling Plant-based nutrition | Passive influences Second-hand smoke Particle pollution Endocrine disrupting Chemicals (EDCs) Home chemicals Drug-immunity (e.g., antibiotics) | Social proof “Tipping point” Social/peer pressure Cultural influences Habit |
| Occupation 1, 2, 8, 10 | Social justice Work equality Security of employment | Work stress Shift-work Hazard exposure Conflict | Peer pressure Bullying |
| Drugs, smoking, and alcohol 1–10 | Appropriate medication | Recreational drugs Cigarette smoking Alcohol use Iatrogenesis | Stress, anxiety, and depression Peer/social pressure Addiction Binge drinking Habit |
| Over- and underexposure 1, 2, 3 | Sunlight light stimulation | Sunlight (excess) Sunlight (inadequate) Low humidity/ asbestos Radiation | Peer/social pressure Cultural influences Habit |
| Relationships 1, 3, 6 | Companionship Peer support Maternal support in childhood “Love” | Conflicto interpersonal Soledad Falta de apoyo | Presión de grupo Experiencia temprana |
| Factores sociales 1-10 | Confianza Seguridad de ingresos Regulación del mercado Estatus de SE Educación | Desigualdad Pobreza Mercados desregulados | Estrés Bullying Procesos cognitivos Presión social / de grupo |
Identificación de «antrógenos»
En las discusiones sobre la etiología de las enfermedades crónicas modernas, el tabaquismo, la mala nutrición, el exceso de peso y el consumo de alcohol se destacan como los determinantes prevenibles dominantes. Sin embargo, la investigación reciente ha ampliado esto considerablemente para tener en cuenta los factores sociales, culturales, ocupacionales, ambientales y otros («antropógenos») en la estructura jerárquica fig1. A continuación se describe una lista de estos. La discusión no pretende ser una revisión extensa de cada área temática, sino más bien cubrir los componentes principales de cada una de las identificadas aquí como asociadas con enfermedades crónicas y con una base metaflamatoria común. Cada uno también se considera por derecho propio un determinante independiente en ausencia de obesidad o aumento de peso.
Nutrición . Es bien conocida la importancia de la nutrición para la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas. Se ha propuesto que la nutrición inadecuada o excesiva representa hasta dos tercios del riesgo de ciertos problemas crónicos como la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares y una proporción significativa de otras enfermedades crónicas. Los problemas de salud se han relacionado tanto con nutrientes específicos como con los patrones generales de alimentación, con biomarcadores inflamatorios que generalmente acompañan a los alimentos / patrones de alimentación asociados con el riesgo de enfermedad en presencia y ausencia de obesidad.
La ingesta excesiva de energía, en particular de productos con un alto contenido energético, pero poco nutritivo, es un problema importante de las sociedades industrializadas. Aún así, la ingesta excesiva de alimentos incluso saludables puede aumentar la metaflamación posprandial (y potencialmente crónica), lo que sugiere resultados negativos a largo plazo. En el otro extremo, la restricción energética crónica está ahora bien documentada como asociada con una mayor longevidad y una mejor salud.
En relación con la calidad de la nutrición, los estudios han informado un mayor riesgo y una metaflamación elevada por cantidades excesivas de azúcares, sal, alcohol y grasas (saturadas y trans), así como niveles inadecuados de fibra, frutas, verduras, granos y ciertos nutrientes. Los niveles de procesamiento se han propuesto como una indicación general de riesgo, y parece haber un claro rastro «metaflamatorio» posprandial de alimentos procesados versus alimentos integrales, lo que sugiere un papel evolutivo en la salud nutricional. Aunque los factores individuales y genéticos influyen en los resultados, el peor escenario para la obesidad y las enfermedades crónicas según la evidencia actual sería una cantidad excesiva de una dieta occidental moderna compuesta de alimentos altamente procesados . Si bien puede haber controversia sobre una dieta ideal (mediterránea, antiinflamatoria, paleo, etc.), el dicho de Michael Pollan de “Comer. Principalmente plantas. No demasiado ”, proporciona un objetivo nutricional a largo plazo simple, conciso y preciso.
(En) Actividad . La inactividad, así como las actividades sedentarias como sentarse, en contraste con la actividad física insuficiente, es un factor de riesgo independiente de enfermedad. Es uno de los principales antropógenos malsanos de nuestro tiempo y está relacionado con más de 35 enfermedades diferentes.
El movimiento, la actividad física y el ejercicio pueden concebirse como gradaciones a lo largo de una escala y todos tienen un papel, en diferentes grados, en la prevención primaria de una variedad de enfermedades y, en algunos casos, en el tratamiento y la reversión de riesgos y / o entidades patológicas. (a saber, diabetes tipo 2). Esto se debe principalmente a los módems de capacidad aeróbica y / o fuerza e integridad muscular. La flexibilidad y el equilibrio proporcionan integridad musculoesquelética que puede mejorar la calidad de vida.
Si bien existen controversias sobre el tipo, la intensidad, la frecuencia y la duración de la actividad física, no hay disputa sobre el valor para la salud de un requisito de actividad física óptima para los seres humanos. Una prescripción genérica basada en el “volumen” (intensidad × frecuencia × duración) que incorpore entrenamiento aeróbico y de resistencia es apropiada en ausencia de una comprensión genética individual más detallada. En ausencia de esto, recomendaciones de que «… cualquier actividad es mejor que nada, y más es mejor que poco «, y que las personas » piensen en el movimiento como una oportunidad, no como un inconveniente » son apropiados. La relación entre la actividad y la salud se ha denominado una función en forma de U, y el ejercicio excesivo tiene beneficios para la salud decrecientes, como se refleja en un aumento de la metaflamación, similar a la de la inactividad.
La mala nutrición y la inactividad son los inductores más conocidos del aumento de peso. Sin embargo, varios estudios ahora muestran que la mala nutrición o la inactividad pueden modificar de forma independiente la metaflamación sin cambios significativos en el peso.
Estrés, ansiedad y depresión . La naturaleza del estrés ha cambiado en los últimos tiempos de una señal de advertencia aguda a una tensión crónica en la adaptación fisiológica. Normalmente, la reacción del cuerpo a un factor estresante ha sido «huir» o «luchar», pero estas opciones son menos viables en el entorno moderno, lo que lleva a efectos crónicos como concentraciones elevadas de hormona adrenocortical, activación del sistema nervioso simpático, dolencias como enfermedades cardíacas y procesos vasculares, metabólicos e inflamatorios acompañantes. En sí mismo, el estrés no es un problema de salud y está en cierta medida dentro de la capacidad de afrontamiento del individuo es vital para una vida sana. Es la «tensión», resultante del estrés excesivo, fuera de las limitaciones del estresado para hacer frente, y que resulta en ansiedad y depresión lo que puede conducir a la alostasis y enfermedades crónicas.
La ansiedad es una forma de «impotencia temida» definida como «… una fina corriente de miedo que fluye a través de la mente. Si se anima, abre un canal en el que se drenan todos los demás pensamientos ”. La ansiedad ocurre mientras un individuo se esfuerza por adaptarse y la asociación de esto con la mala salud es difusa. Sin embargo, es cuando cesa la lucha que puede resultar la depresión o la “indefensión aprendida”, con canales más definidos hacia una variedad de enfermedades crónicas. Se ha demostrado que los niveles altos de depresión están relacionados con una variedad de enfermedades crónicas, desde la diabetes tipo 2 hasta la enfermedad de Alzheimer. Un hallazgo constante es un vínculo entre el estrés, la ansiedad y la depresión y un aumento de los marcadores inflamatorios, que puede estar asociado con o independientemente del peso corporal.
Tecnología-Patología . La asociación de enfermedades crónicas con ciertas formas modernas de tecnología a menudo se pasa por alto o se ignora. Esto puede variar desde la muerte o el dolor crónico iniciado por lesiones en vehículos de motor o máquinas hasta problemas auditivos por música amplificada. En los extremos, puede variar desde la mortalidad y la morbilidad por armas de fuego y armas de alta tecnología utilizadas en la guerra hasta problemas aparentemente oscuros como dermatosis, otros trastornos de la piel, problemas de visión y lesiones por esfuerzo repetitivo por exceso de computadora. y uso de pantallas pequeñas.
Otros problemas recientes dentro de esta categoría son los problemas agudos y crónicos que se producen al centrarse en el uso de las redes sociales (p. Ej., Enviar mensajes de texto y tuitear) mientras se realizan otras actividades, como conducir. Debido a su inmediatez, el acoso y la intimidación en las redes sociales también pueden provocar morbilidades psicológicas e incluso suicidio entre los jóvenes propensos, aunque esto aún no está bien documentado en la literatura médica. Otros problemas como la “depresión de Facebook” apenas están comenzando a surgir. Los efectos del contagio social sobre la enfermedad se amplifican mediante el uso de las redes sociales, como se muestra en la asociación entre las redes sociales y los riesgos de enfermedades crónicas como la obesidad y el tabaquismo. El control del uso indebido de la tecnología se realiza tradicionalmente a través de restricciones legislativas (es decir, el uso de teléfonos celulares mientras se conduce), pero es probable que también sean necesarios controles personales sobre el comportamiento.
Sueño inadecuado . El sueño saludable es el ancla para una vida saludable, por lo que interactúa con otros determinantes de enfermedades crónicas que se analizan aquí. Junto con la inactividad, el sueño inadecuado es uno de los factores de riesgo de estilo de vida más subestimados para las enfermedades crónicas. La falta de sueño se asocia con un aumento de los marcadores inflamatorios, así como con factores de riesgo más clásicos e impactos sociales significativos. Los efectos acumulativos a largo plazo de la privación del sueño y los trastornos del sueño se han asociado con una amplia gama de consecuencias perjudiciales para la salud, incluido un mayor riesgo de hipertensión, diabetes, obesidad, depresión, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Hasta el 80% de las personas en los países occidentales sufrirán un problema de sueño en algún momento de su vida, el 30-50% tendrá dificultades para dormir. Según la Fundación Nacional del Sueño de EE. UU., El promedio de ocho a nueve horas de sueño por noche en años anteriores ahora se ha reducido a alrededor de siete horas por noche, con un 37% de los adultos jóvenes que duermen <7 horas en 2002 en comparación con menos de la mitad ( 16%) en 1960.
Los estilos de vida modernos a menudo compiten directamente con el sueño tanto que se podría argumentar que la mayoría de los problemas del sueño modernos tienen una base en las elecciones del estilo de vida. La combinación de dormir lo suficiente con otros factores del estilo de vida (p. Ej., Actividad física, dieta saludable, consumo moderado de alcohol y no fumar) tiene un valor adicional en la prevención de enfermedades cardíacas que el sueño solo. La falta de sueño también puede afectar indirectamente a otros factores determinantes de la enfermedad. Los mecanismos alimentarios apetitosos en el cerebro, por ejemplo, estimulan un mayor deseo por la comida «chatarra» después de la privación del sueño, lo que potencialmente aumenta la obesidad. Desafortunadamente, las enfermedades crónicas a menudo interfieren con la calidad y cantidad del sueño generando un círculo vicioso bidireccional, una situación que se encuentra comúnmente en las enfermedades crónicas. El sueño inadecuado también tiene una fuerte relación con la elevación de los marcadores inflamatorios. En el lado positivo, el sueño se puede mejorar drásticamente con un enfoque saludable del estilo de vida y un enfoque estructurado de la higiene del sueño. Acciones sencillas como la eliminación de los medios interactivos de las habitaciones de los adolescentes pueden ser un punto de partida para dormir mejor.
Medio ambiente . Los aspectos del medio ambiente siempre han sido una consideración en la salud pública. Sin embargo, el aumento de las enfermedades crónicas ha llevado a un enfoque más estructurado al respecto. Swinburn y col. , por ejemplo, considere cuatro tipos (físico, económico, político y sociocultural) y dos tamaños (micro y macro) de entornos «obesogénicos», que sirven para desviar la atención de las explicaciones puramente biológicas de la obesidad y por extensión enfermedad crónica.
La contaminación por partículas pequeñas de los gases de escape e industriales, así como una amplia gama de productos químicos en el aire, el agua, el suelo y los hogares constituyen el entorno físico natural. Un gran grupo de estos contaminantes, etiquetados como sustancias químicas disruptoras endocrinas (EDC), se ha atribuido a cambios fisiológicos e incluso conductuales significativos, como un aumento del hambre, que puede conducir a la obesidad. Los datos de exposición (por ejemplo, al bisfenol A) sugieren un vínculo entre esto y la obesidad en los niños, lo que lleva a la sugerencia de que algunas sustancias químicas son «obesógenos». Los aumentos de carbono en la atmósfera son un ejemplo de un dramático cambio macroambiental con impactos potenciales en la salud (así como en el cambio climático). También se ha demostrado que muchos factores ambientales conducen a un aumento de la metaflamación como proceso intermediario relacionado con enfermedades crónicas.
Las influencias socioculturales se reflejan, por ejemplo, en las actitudes hacia la fiesta en algunas culturas que pueden haber sido adecuadas en tiempos históricos, pero están contraindicadas con la imposición de una cultura y dietas occidentales. Los entornos políticos establecen las «reglas» que permiten, por ejemplo, fumar o beber en la familia o la venta sin restricciones de alimentos y productos no saludables (por ejemplo, cigarrillos) en la sociedad. Por encima de todo esto está el sistema macroeconómico, incluido el modelo moderno de crecimiento económico que exige un consumo que no es necesariamente propicio para la salud.
Hallazgos recientes relacionados con el microbioma intestinal sugieren que el ambiente interno (“en” -ambiente en contraste con “en” -ambiente) también debería ser considerado dentro de esta categoría. Los cambios en el microbioma intestinal no solo parecen ser el resultado de actividades no saludables, sino que también influyen en los resultados, como la obesidad, a través de una mejor recolección de energía a través de un «intestino permeable».
Los cambios positivos en el estilo de vida pueden proporcionar cierta protección contra entornos insalubres. Sin embargo, debería ser obvio que son necesarias reformas macroambientales importantes a través de cambios legislativos, algunas de las cuales pueden cruzarse con las necesarias para moderar el cambio climático y otras degradaciones ambientales.
Ocupación . El trabajo significativo es un componente importante de la buena salud. Sin embargo, generalmente son los efectos directos sobre la salud y la seguridad —exposición a maquinaria, productos químicos, lesiones, etc.— o los efectos adversos para la salud de las horas de trabajo y el trabajo por turnos y sus efectos sobre la inflamación los que se consideran. La preocupación reciente se ha centrado más en factores sociales. Se ha demostrado que la inseguridad laboral y la tensión laboral, por ejemplo, aumentan el riesgo de enfermedad cardíaca (aunque el efecto puede ser modesto y explicable en gran medida por factores socioeconómicos). La mala satisfacción laboral está relacionada con el «agotamiento», la baja autoestima, la depresión y la ansiedad y las horas de trabajo excesivas con el riesgo de mala salud y daños en las relaciones sociales. En su trabajo con el Servicio Civil Británico, Marmot y sus colegas han informado sobre los efectos en la salud de la percepción de justicia social, «agotamiento» y posición social en relación con el estado ocupacional. Los cambios en la naturaleza y la seguridad del trabajo en el mundo moderno significan que tanto los componentes físicos como psicológicos de las ocupaciones deben considerarse parte de una perspectiva de estilo de vida / ambiental sobre la salud. Por lo tanto, algunas formas de ocupación pueden verse como antropógenos modernos que promueven enfermedades crónicas.
Drogas, cigarrillos y alcohol (excesivo) . Las drogas, tanto lícitas como ilícitas, son responsables de un grado significativo y creciente de morbilidad y mortalidad en las sociedades modernas. Entre los productos lícitos, el más destacado es el tabaquismo y sus vínculos con cánceres, enfermedades cardíacas y problemas respiratorios. Los medicamentos legales forman otra categoría de mortalidad y morbilidad relacionada con las drogas. Shapiro y col. clasifican el uso problemático de drogas en uso peligroso, abuso de sustancias o dependencia de sustancias. Desafortunadamente, algunos de los medicamentos más eficaces para trastornos como la esquizofrenia, la depresión y ciertas formas de epilepsia aumentan el hambre, el aumento de peso y el riesgo cardiometabólico. El consumo de drogas ilícitas (y los efectos en la salud que lo acompañan) parece aumentar con el aumento de la urbanización, la prosperidad económica y la desigualdad.
Sus resultados más ambiguos hacen del alcohol un problema más diverso. Algunos beneficios sociales y para la salud del consumo moderado son difíciles de sopesar con los graves trastornos sociales y de salud del consumo excesivo, el consumo excesivo de alcohol, los costos sociales y económicos y otras enfermedades crónicas. También se sabe que el uso excesivo de alcohol tiene efectos nocivos en varias formas de enfermedad, incluidos los cánceres, aunque esta literatura no se amplía aquí. Si bien la ingesta excesiva de alcohol es inflamatoria, la ingesta moderada tiene un efecto antiinflamatorio.
Sobreexposición y subexposición . Si bien muchos comportamientos relacionados con el estilo de vida tienen una asociación lineal con la salud (p. Ej., Fumar y dormir), otros tienen una relación en «U» o «garrapata» (p. Ej., Actividad física, alcohol y sueño). La exposición a la radiación ultravioleta (UVR) de la luz solar es un buen ejemplo. La UVR está clasificada como carcinógena y es un determinante importante de varias formas de trastornos de la piel. La incidencia de melanoma, la forma más mortal de cáncer de piel, se ha duplicado en los últimos años, aunque es menos común que otras formas de cáncer de piel y fotoenvejecimiento. Las exposiciones extremas intermitentes y las quemaduras solares, así como la sobreexposición crónica, pueden tener diferentes grados de riesgo. También se cree que la sobreexposición al calor y la sequedad (baja humedad) tiene efectos adversos en la piel. El tabaquismo pasivo es otra forma de sobreexposición con mayores riesgos de enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2.
En los otros extremos, la subexposición a la luz solar puede provocar deficiencias de vitamina D, lo que aumenta los riesgos de enfermedad cardíaca, diabetes tipo 2 y depresión, así como problemas más conocidos como el raquitismo. La subexposición a la luz del día también puede tener consecuencias poco saludables en los trastornos afectivos estacionales (TAE) que se padecen en latitudes extremas.
Relaciones . La calidad de las relaciones personales y sociales está claramente relacionada con los resultados de las enfermedades crónicas, incluidas las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares, algunos cánceres y la mortalidad por todas las causas.
Las vías para esto son, hasta ahora, poco claras y no se han probado mediadores psicológicos, pero los procesos inflamatorios se han asociado con malas relaciones sociales, como la ambivalencia conyugal y el aislamiento e incluso pueden detener volviendo a la separación materna en la infancia. Las personas que tienen relaciones cercanas de apoyo tienen niveles más bajos de inflamación sistémica en comparación con las personas que tienen relaciones insatisfactorias. Las interacciones sociales negativas y competitivas pueden incluso aumentar la actividad de las citocinas proinflamatorias a nivel diario. A la inversa, un estudio finlandés ha demostrado que el apoyo social puede aliviar la inflamación asociada con las adversidades infantiles. Mejorar la conciencia de la importancia del apoyo social y ayudar a encontrar dicho apoyo debería ser parte integral del manejo de las enfermedades crónicas.
Desventaja social . La desventaja social está asociada con enfermedades como la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares. La desventaja existe no solo por el estatus socioeconómico y las desigualdades de ingresos, sino también por el estrés económico y la seguridad, con la metaflamación como posible vínculo.
Según la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, las desigualdades de poder, dinero y recursos son responsables de gran parte de las desigualdades en salud dentro y entre países. Si bien los efectos del estado socioeconómico sobre la salud (y la inflamación) son relativamente claros, los efectos de las disparidades de ingresos sobre la salud han sido más controvertidos. Wilkinson y Pickett en un análisis descriptivo de las proporciones de ricos a pobres dentro y entre los países de la OCDE muestran un empeoramiento lineal de una serie de problemas sociales y de salud (obesidad, mortalidad infantil, embarazos de adolescentes, etc.) en países con mayores ingresos gradientes.
Mucho se ha hablado de los mecanismos subyacentes a la desventaja social, el estatus socioeconómico y la desigualdad. Stringhini y col. Muestran que los comportamientos de salud modificables y la obesidad podrían explicar alrededor del 50% de la incidencia de la diabetes tipo 2. Los aumentos en los procesos inflamatorios también son comunes con desventajas sociales en diferentes formas.
Discusión
Hemos categorizado una serie de determinantes de las enfermedades crónicas modernas dentro de una jerarquía utilizando el acrónimo NASTIE ODORS tabla2. Al hacerlo, hemos ampliado el concepto de estilo de vida para incluir aspectos más amplios del entorno social, político y económico. Debido a su naturaleza artificial (en contraste con la naturaleza microbiana de los determinantes de enfermedades infecciosas), estos se han denominado colectivamente antropógenos. Además, hemos demostrado que la mayoría de los antropógenos discutidos aquí tienen un vínculo fisiológico común a través de procesos inflamatorios sistémicos crónicos (metaflamación).
Una omisión obvia de nuestra clasificación es la obesidad. Hay dos razones para esto. En primer lugar, la obesidad debe ser vista como un factor de riesgo, más que como un determinante primario de la enfermedad, que a veces es consecuencia, pero no siempre, de algunos de los determinantes aquí considerados, como la sobrenutrición, la inactividad, el estrés, la presión social, etc. Etcétera. Una segunda razón es la variabilidad de los vínculos causales entre la obesidad y la enfermedad, como se ejemplifica en la “paradoja de la obesidad” y las asociaciones metaflamatorias con la enfermedad que precede o en ausencia y presencia de la obesidad. Por lo tanto, la obesidad es probablemente más un «canario en un pozo de mina», advirtiendo de problemas en el entorno más amplio que una causa universal de enfermedad.
Hay una serie de implicaciones derivadas de esta discusión. En primer lugar, los argumentos sobre las mejores «dietas» para la pérdida de peso y las enfermedades crónicas se vuelven menos relevantes cuando se mira este patrón general de la enfermedad. En segundo lugar, la presencia de determinantes ascendentes independientes significa que la pérdida de peso no debería ser el único objetivo del tratamiento de las enfermedades crónicas. Se pueden esperar pérdidas al cambiar los aspectos de la fórmula de NASTIE ODORS, pero la pérdida de peso no debe verse como el único impulsor del proceso. En tercer lugar, sería erróneo suponer que los factores determinantes de las enfermedades crónicas deberían tratarse individualmente. La naturaleza interactiva de estos determinantes sugiere más un enfoque de modelo de «sistemas» para manejar los problemas de enfermedades crónicas de lo que se considera a menudo. El sueño inadecuado y la fatiga resultante, por ejemplo, pueden conducir a una reducción de la actividad física y un cambio en los patrones dietéticos, la adopción de entretenimiento basado en la tecnología, un aumento de la obesidad y la depresión resultante, que puede continuar y / o ampliar el ciclo. El uso de una «dieta» para tratar la obesidad, cuando los procesos inflamatorios subyacentes pueden estar relacionados con todos estos determinantes más oscuros, es poco probable que proporcione una salud óptima. Finalmente, es poco probable que una concentración en el estilo de vida a través de determinantes simplemente proximales e incluso mediales, como se define aquí, influya significativamente en el problema mientras permanezcan los determinantes ascendentes más dominantes. Por lo tanto, el manejo eficaz de las enfermedades crónicas modernas debe ampliarse para abarcar una esfera de influencia mayor de la que a menudo se percibe públicamente o es políticamente popular.